และท้องถิ่นทราบทุกเดือนเชื่อมโยงกันทั้ง คปสอ. 3. มีการประเมินติดตามและปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง การประเมินผลการเปลี่ยนแปลง: เปรียบเทียบผลการดำเนินงาน ระหว่าง ก่อน (ปีงบประมาณ 2554) กับ หลัง (ปีงบประมาณ 2555-2559) การนำรูปแบบใหม่ที่พัฒนาขึ้น ไปดำเนินการ ผลการดำเนินงาน ปีงบประมาณ 2554 2555 2556 2257 2558 2559 อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน(ร้อยละ) 1. 52 1. 23 1. 13 1. 37 1. 31 1. 27 อัตราการเกิดการควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี(ร้อยละ) NA 23. 93 27. 85 30. 96 29. 97 33. 78 อัตราความพึงพอใจ(ร้อยละ) 82. 38 83. 34 83. 27 83. 51 84. 27 NA = No data available ผลการดำเนินงานพบว่าค่าเฉลี่ยระดับน้ำตาลในเลือด ของกลุ่มตัวอย่างหลังการพัฒนามีค่าลดลง, อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน ลดลงได้ตามเกณฑ์ตัวชี้วัดที่กำหนดไว้, ลดระยะเวลารอคอยจากเดิมเฉลี่ย 86 นาที เป็น 60 นาที ซึ่งเป็นไปตามเป้าหมายที่ กำหนด, ความพึงพอใจของผู้ให้บริการก่อนและหลังการพัฒนาพบว่า ความพึงพอใจเพิ่มขึ้นจาก 82. 27% 10. บทเรียนที่ได้รับ: การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วย เบาหวานโดยทีมสหสาขาวิชาชีพสุขภาพแบบองค์รวมโดยการมีส่วนร่วมของชุมชนเป็นรูปแบบที่สามารถปฏิบัติได้จริง เหมาะสมกับบริบทของโรงพยาบาลชุมชน ที่มีข้อจำกัดด้านบุคลากรและมีภาระงานมาก การช่วยเหลือกันทำงานเป็นทีม จะทำให้งานสำเร็จ มีคุณภาพและประสิทธิภาพสูงยิ่งๆขึ้นอย่างยั่งยืน 11.
2552ของสถาบันวิจัยระบบสุขภาพคาดว่าจะมีผู้ป่วยโรคเบาหวานในอายุ 25ปีขึ้นไปประมาณ 6. 9% หรือ 3ล้านคน โดยมีสาเหตุมาจากปัจจัยเสี่ยงของการมีวิถีชีวิตที่ไม่เหมาะสม โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชจอมบึง มีผู้ป่วยเบาหวานเป็นอันดับที่ 2 ของผู้มารับบริการ 5อันดับโรคแรก กิจกรรมการพัฒนา: แนวคิดใช้หลักการพัฒนางานอย่างต่อเนื่อง (สมชาติ โตรักษา, 2558) และ หลักการบริหารแบบมีส่วนร่วม โดย 1. วิเคราะห์รูปแบบการดำเนินงานเดิมของงานการให้บริการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ร่วมกับผู้เกี่ยวข้องทั้ง คปสอ. เพื่อหาจุดหรือประเด็น ที่ต้องปรับปรุงแก้ไข 2. กำหนดระบบบริการใหม่ ปรับระบบการเข้าถึง โดยปรับระบบการนัดหมายเป็นนัดตามตำบล, ปรับระบบการประเมินและเสริมพลังโดยสหวิชาชีพมีส่วนร่วมอย่างต่อเนื่อง ดำเนินการโดยจัดให้มี Guideline ในการดูแลผู้ป่วย ทบทวนเวชระเบียนก่อนวันที่มีคลินิก, พัฒนาระบบการประเมิน CVD RISK ในผู้ป่วยทุกราย, นักกายภาพบำบัดตรวจเท้า, นักจิตเวชประเมินภาวะซึมเศร้า, เภสัชกรให้คำแนะนำเรื่องยา, โภชนาการให้คำแนะนำเรื่องอาหาร จัดให้มีระบบให้คำปรึกษาเป็นรายบุคคล, ในรายที่พบปัญหาทำ conference case / grand round โดยใช้ทีมจากครอบครัว อสม.